I Rakuriosi - Sfida all'ultimo raku

Concorrente*:
Singolo
Scuola
Gruppo
Ente
Altro

altro:

Nome*:

Cognome*:

Data di nascita*:
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic

Luogo di nascita*:

Nazionalità*:

Indirizzo*:

Recapito telefonico*:

E-Mail*:

Opere iscritte*:
una
due

Riconsegna opera in gara:*:
a me direttamente o a mio delegato
spedizione con corriere privato (spese di spedizione e imballaggio a mio carico) all’indirizzo

-:

Allegare copia della ricevuta del vaglia postale oppure copia del bonifico bancario *:

Io sottoscritto chiedo di essere iscritto alla Sfida all’ultimo raku, dichiaro di aver letto il bando di gara e il regolamento e di accettarlo in ogni sua parte e di autorizzare al trattamento dei miei dati secondo le regole di tutela della privacy. :
Accetto

Digita i caratteri visualizzati nell'immagine sottostante*: